QME ընթացակարգը այն եղանակն է, որով Կալիֆոռնիայի աշխատողների փոխհատուցման համակարգում լուծվում են բժշկական վեճերը։ Որակավորված բժշկական գնահատողը (Qualified Medical Evaluator, QME) Աշխատողների փոխհատուցման վարչության (Division of Workers' Compensation) կողմից հավաստագրված բժիշկ է, որը հետազոտում է Ձեզ և եզրակացություն է գրում վնասվածքի պատճառի, անաշխատունակության, աշխատանքային սահմանափակումների կամ ապագա բուժման վերաբերյալ։ Labor Code §§ 4060–4062.2-ի համաձայն՝ QME-ն ընտրվում է նահանգի նշանակած երեք բժիշկներից բաղկացած հանձնախմբից, եթե միայն երկու կողմերը չեն համաձայնվում համաձայնեցված բժշկական գնահատողի (Agreed Medical Evaluator, AME) շուրջ։
Գրել և ստուգել է
Վերջին ստուգումը
| Ով է QME-ն | Բժիշկ, որը հավաստագրված է Աշխատողների փոխհատուցման վարչության բժշկական բաժնի (Medical Unit) կողմից |
|---|---|
| Կիրառելի օրենք | Labor Code §§ 4060–4062.2 |
| Հանձնախումբ | Պահանջվող մասնագիտացմամբ երեք գնահատող՝ նշանակված նահանգի կողմից |
| Համաձայնեցված բժշկական գնահատող (AME) | Ընտրվում է երկու կողմերի համաձայնությամբ․ հնարավոր է միայն, երբ փաստաբան ունեք |
| Ինչ է որոշում եզրակացությունը | Պատճառական կապը, անաշխատունակությունը, սահմանափակումները և ապագա բժշկական օգնությունը |
| Փաստաբանի վարձավճար | Սովորաբար 15%՝ WCAB-ի հաստատմամբ, վճարվում է նշանակված հատուցումից |
Ի՞նչ է QME-ն Կալիֆոռնիայի աշխատողների փոխհատուցման համակարգում
QME-ն, կամ որակավորված բժշկական գնահատողը (Qualified Medical Evaluator), բժիշկ է, որը հավաստագրված է Աշխատողների փոխհատուցման վարչության բժշկական բաժնի (Medical Unit) կողմից։ QME բժշկական գնահատում անցկացվում է, երբ վնասվածք ստացած աշխատողի վերաբերյալ բժշկական հարցը վիճելի է։ Այս ընթացակարգը գոյություն ունի, քանի որ բուժող բժիշկն ու ապահովագրական ընկերությունը հաճախ համաձայն չեն, և որոշումը պետք է կայացնի բուժման հարաբերություններից դուրս գտնվող մեկը։
QME-ն Ձեզ չի բուժում։ Նա հետազոտում է Ձեզ մեկ անգամ, երբեմն նաև ավելի ուշ, ուսումնասիրում է Ձեր բժշկական փաստաթղթերը և գրում բժշկաիրավական եզրակացություն։ Այդ եզրակացությունը պատասխանում է կողմերի բարձրացրած կոնկրետ հարցերին, և աշխատողների փոխհատուցման դատավորը մեծապես հիմնվում է դրա վրա։
QME-ները ներկայացնում են բազմաթիվ բժշկական ոլորտներ, այդ թվում՝ օրթոպեդիա, հոգեբանություն, ներքին բժշկություն, նյարդաբանություն և քիրոպրակտիկա։ Հանձնախմբի համար պահանջվող ոլորտը պետք է համապատասխանի վիճելի վնասվածքին։
Ե՞րբ է անհրաժեշտ բժշկաիրավական գնահատում
QME գնահատում անհրաժեշտ է, երբ Դուք կամ ապահովագրական ընկերությունը վիճարկում եք բժշկական հարց, որից կախված են նպաստները։ Labor Code §§ 4060–4062.2-ը սահմանում են, թե որ վեճերն են փոխանցվում QME-ին և ինչպես են կողմերն ընտրում գնահատողին։
- Արդյոք վնասվածքը կապված է աշխատանքի հետ § 4060-ի համաձայն՝ երբ ապահովագրական ընկերությունը մերժում է պահանջը, պատճառական կապը գնահատում է QME-ն կամ AME-ն։
- Վեճեր բուժող բժշկի եզրակացությունների շուրջ §§ 4061 և 4062-ի համաձայն՝ կողմերից յուրաքանչյուրը կարող է առարկել հիմնական բուժող բժշկի (primary treating physician) եզրահանգումներին։ Առարկությունը կարող է վերաբերել անաշխատունակությանը, աշխատանքային սահմանափակումներին, կայունացած վիճակին (permanent and stationary) կամ ապագա բժշկական օգնությանը։
- Մշտական անաշխատունակություն QME-ն չափում է առողջության տևական խանգարումը, որը գնահատման աղյուսակի (rating schedule) միջոցով այնուհետև վերածվում է մշտական անաշխատունակության տոկոսի։
- Վնասի բաշխում (apportionment) Labor Code § 4663-ի համաձայն՝ QME-ն որոշում է, թե անաշխատունակության որ մասն է առաջացել աշխատանքի պատճառով, և որ մասը՝ այլ գործոնների։
Վեճերը, թե արդյոք կոնկրետ բուժումը բժշկական անհրաժեշտություն է, սովորաբար լուծվում են բուժման անհրաժեշտության վերանայման (utilization review) և անկախ բժշկական վերանայման (independent medical review) միջոցով, ոչ թե QME-ի։ Այս երկու ընթացակարգերն ընթանում են առանձին։
Ինչպե՞ս է նշանակվում QME հանձնախումբը
QME հանձնախումբը պահանջվող ոլորտի երեք գնահատողների ցուցակ է։ Նրանց պատահականության սկզբունքով նշանակում է Աշխատողների փոխհատուցման վարչության բժշկական բաժինը, երբ կողմերից մեկը հանձնախումբ է պահանջում։ Թե ինչպես են կողմերն ընտրում վերջնական գնահատողին, կախված է նրանից՝ փաստաբան ունե՞ք, թե՞ ոչ։
- Առանց փաստաբանի (§ 4062.1) Դուք ընտրում եք հանձնախմբի երեք բժիշկներից մեկին։ Այնուհետև QME այցը նշանակում եք հանձնախմբի փաստաթղթերում նշված ժամկետում։
- Փաստաբանի հետ (§ 4062.2) Հանձնախումբը նշանակվելուց հետո 10 օրվա ընթացքում յուրաքանչյուր կողմ ցուցակից բացառում է մեկ անուն (strike)։ Մնացած բժիշկը դառնում է QME։
- Համաձայնությամբ Երբ փաստաբան ունեք, երկու կողմերը կարող են շրջանցել հանձնախումբը և փոխարենը համաձայնվել համաձայնեցված բժշկական գնահատողի (AME) շուրջ։
Պահանջվող բժշկական ոլորտը նույնքան կարևոր է, որքան կոնկրետ բժիշկը։ Սխալ ոլորտի հանձնախումբը կարող է տալ եզրակացություն, որը շրջանցում է իրական վնասվածքը, իսկ հետագայում ուղղություն փոխելը ժամանակ է պահանջում։
Գործում QME՞ ընտրել, թե՞ AME
QME-ն ընտրվում է նահանգի նշանակած հանձնախմբից, մինչդեռ համաձայնեցված բժշկական գնահատողը (AME) բժիշկ է, որին երկու կողմերը միասին են ընտրում։ AME ընտրելը հնարավոր է միայն այն դեպքում, երբ վնասվածք ստացած աշխատողը փաստաբան ունի։ Այն ընտրելու որոշումը կախված է վնասվածքից և հասանելի բժիշկներից և պահանջում է մասնագիտական դատողություն։
| Հանձնախմբի QME | AME | |
|---|---|---|
| Ինչպես է ընտրվում | Նահանգի նշանակած երեք բժիշկներից | Երկու կողմերի համաձայնությամբ |
| Ում համար է հասանելի | Վնասվածք ստացած բոլոր աշխատողների | Միայն փաստաբան ունեցող աշխատողների |
| Կշիռը դատավորի համար | Էական, եթե լավ հիմնավորված է | Հաճախ շատ մեծ, քանի որ բժշկին ընտրել են երկու կողմերը |
| Հիմնական թերությունը | Ավելի քիչ վերահսկողություն այն բանի նկատմամբ, թե ով է Ձեզ գնահատում | Ավելի դժվար է վիճարկել Ձեզ համար աննպաստ եզրակացությունը |
Փաստաբանը կարող է ասել, թե արդյոք Ձեր գործում AME-ն իրատեսական է, և որ բժիշկներին ապահովագրական ընկերությունը, հավանաբար, կընդունի։
QME բժշկական գնահատում․ ի՞նչ է տեղի ունենում այցի ժամանակ
QME գնահատման ժամանակ բժիշկը մանրամասն հավաքում է Ձեր պատմությունը, կատարում ֆիզիկական կամ հոգեբանական հետազոտություն և ուսումնասիրում Ձեր բժշկական փաստաթղթերը։ Այցը հաճախ ավելի երկար է տևում, քան սովորական այցը բժշկի, և հնարավոր է՝ նախապես լրացնեք հարցաթերթիկներ։
- Պատմություն QME-ն հարցնում է, թե ինչպես է տեղի ունեցել վնասվածքը, որոնք են Ձեր աշխատանքային պարտականությունները, ախտանիշները, նախկին վնասվածքները և մինչ այժմ ստացած բուժումը։
- Հետազոտություն Շարժունակության ծավալ, ուժ, ռեֆլեքսներ և այլ չափումներ, կամ թեստավորում՝ հոգեկան վնասվածքի պահանջի դեպքում։
- Փաստաթղթերի ուսումնասիրություն QME-ն ուսումնասիրում է երկու կողմերի ուղարկած փաստաթղթերը՝ համաձայն այն կանոնների, որոնք սահմանում են, թե ինչ կարելի է ուղարկել։
- Եզրակացություն QME-ն տալիս է գրավոր եզրակացություն, որում, ըստ անհրաժեշտության, անդրադառնում է պատճառական կապին, ժամանակավոր անաշխատունակությանը, կայունացած վիճակին, առողջության խանգարմանը, վնասի բաշխմանը և ապագա բժշկական օգնությանը։
QME-ն մշտական խանգարումը չափում է Ամերիկյան բժշկական ասոցիացիայի ուղեցույցով՝ AMA Guides to the Evaluation of Permanent Impairment, Fifth Edition։ Կալիֆոռնիան այդ ուղեցույցը կիրառում է 2005 թվականից և դրանից հետո ստացված վնասվածքների համար։ Այնուհետև նահանգի գնահատման աղյուսակը խանգարումը վերածում է մշտական անաշխատունակության տոկոսի։
Ինչպե՞ս նախապատրաստվել QME բժշկական գնահատմանը
QME այցին լավ նախապատրաստվելը նշանակում է տալ Ձեր վնասվածքի և ախտանիշների ճշգրիտ, ամբողջական և հետևողական նկարագրություն։ QME-ն համեմատում է Ձեր ասածը Ձեր փաստաթղթերի հետ, ուստի ճշգրտությունն ավելի կարևոր է, քան մանրամասնությունը։
- Գրի առեք Ձեր ախտանիշները Ինչ գործողություններ են այժմ ավելի դժվար, որ դիրքերն են ցավ պատճառում, և ինչպես են փոխվել Ձեր քունն ու առօրյան։
- Հիշեք նախկին վնասվածքները Նշեք դրանք։ Եթե լռում եք նախկին վնասվածքի մասին, որը երևում է փաստաթղթերում, դա կասկածի տակ է դնում Ձեր ասած մնացած ամեն ինչը։
- Մի՛ նվազեցրեք և մի՛ չափազանցրեք Նկարագրեք և՛ Ձեր լավ, և՛ Ձեր վատ օրերը։ QME-ները վերապատրաստման ընթացքում սովորում են նկատել անհամապատասխանությունները երկու ուղղությամբ էլ։
- Պահանջեք թարգմանիչ Եթե անգլերենը Ձեր մայրենի լեզուն չէ, գնահատման ժամանակ իրավունք ունեք հավաստագրված թարգմանչի։ Խնդրեք նախապես։
Labor Code § 4062.3-ը կողմերից որևէ մեկին արգելում է գնահատողի հետ ոչ պաշտոնական շփումը։ Այն ամենը, ինչ QME-ն հաշվի է առնում, պետք է ստացվի թույլատրելի ուղիներով, և դա Ձեզ պաշտպանում է նույնքան, որքան սահմանափակում։
Որքա՞ն է տևում ընթացակարգը
QME ընթացակարգը սովորաբար տևում է մի քանի ամիս՝ հանձնախմբի պահանջից մինչև վերջնական եզրակացություն, թեև տատանումները մեծ են։ Ժամկետը կախված է բժշկական ոլորտից, գնահատողի ժամանակացույցից և ուսումնասիրվող փաստաթղթերի ծավալից։
Որոշ ոլորտներում առաջին այցին սպասելը երկար է տևում։ Հետազոտությունից հետո եզրակացությունը հաճախ պատրաստ է լինում մի քանի շաբաթում, սակայն QME-ն կարող է նախ պահանջել լրացուցիչ հետազոտություններ կամ փաստաթղթեր։ Լրացուցիչ եզրակացություններն ու ցուցմունքները (depositions) ավելացնում են ժամանակը։
Այցերի նշանակման կանոններն ու գնահատողների հասանելիությունը փոխվում են։ Փաստաբանը կարող է Ձեր բժշկական ոլորտի և Ձեր փաստերի հիման վրա նշել իրատեսական ժամանակահատված, ներառյալ՝ ամենադանդաղ տարբերակը։
Ժամանակավոր անաշխատունակության վճարումներն ու բուժումը չեն դադարում այն պատճառով, որ սպասվում է QME գնահատում։ Ապահովագրական ընկերությունը շարունակում է վճարել ընդունված նպաստները, քանի դեռ կողմերը լուծում են բժշկական վեճը։
Ի՞նչ է լինում QME-ի եզրակացությունից հետո
QME-ի եզրակացությունից հետո կողմերն այն օգտագործում են վիճելի հարցը հաշտությամբ լուծելու կամ անաշխատունակության գնահատում (rating) պահանջելու համար։ Հակառակ դեպքում նրանք նախապատրաստվում են լսման աշխատողների փոխհատուցման դատավորի մոտ։ Գործերի մեծ մասը շարժվում է դեպի լուծում, երբ առկա է հիմնավոր եզրակացություն։
Եթե եզրակացությունն ունի բացթողումներ կամ սխալներ, կողմերից յուրաքանչյուրը կարող է QME-ից խնդրել լրացուցիչ եզրակացություն կամ վերցնել նրա ցուցմունքը (deposition)։ Դատավորը հիմնվում է միայն այն եզրակացությունների վրա, որոնք էական բժշկական ապացույց են (substantial medical evidence)՝ հիմնավորված են, կազմված են ճշգրիտ պատմության հիման վրա և պատասխանում են ճիշտ իրավական հարցերին։
Երբ բժշկական պատկերը պարզ է, գործը սովորաբար անցնում է այն հարցին, թե ինչպես է այն ավարտվելու։ Աշխատողների փոխհատուցման հաշտության համաձայնություններին նվիրված էջում բացատրվում են համաձայնեցված պայմանները հատուցման պահանջով (Stipulations with Request for Award) և փոխզիջումն ու հրաժարումը (Compromise and Release)։ Եթե վեճը վերաբերում է այն հարցին, թե արդյոք աշխատողների փոխհատուցումն ընդհանրապես ծածկում է պահանջը, տե՛ս մերժված պահանջներ։ Իսկ եթե դեռ չեք հայտնել վնասվածքի մասին, սկսեք աշխատողների փոխհատուցման պահանջի ներկայացումից։
Որքա՞ն է Ձեզ արժենում գնահատումը
QME-ի կամ AME-ի վարձատրությունը գնահատման և եզրակացության համար վճարում է ապահովագրական ընկերությունը, ուստի բժշկաիրավական ընթացակարգն ինքնին Ձեզ համար անվճար է։ Մեր ընկերությունում աշխատողների փոխհատուցման գործով փաստաբանի վարձավճարը սովորաբար կազմում է նշանակված հատուցման մոտ 15%-ը։ Այն հաստատում է աշխատողների փոխհատուցման դատավորը Labor Code § 4906-ի համաձայն, և այն վճարվում է հատուցումից՝ առանց որևէ կանխավճարի։ Ավելին կարող եք իմանալ վարձավճարների և խորհրդատվությունների էջից և աշխատողների փոխհատուցման ընդհանուր ակնարկից։
Ձեր առաջին խորհրդատվությունն անվճար է և տևում է մոտ երեսուն րոպե՝ անձամբ Գլենդելում, հեռախոսով կամ տեսազանգով։