Մերժված աշխատողների փոխհատուցման պահանջը ապահովագրական ընկերության գրավոր հրաժարումն է նպաստներ վճարելուց, սովորաբար այն պատճառով, որ վիճարկում է, թե վնասվածքը տեղի է ունեցել աշխատանքում։ Մերժումը վերջնական որոշում չէ։ Կարող եք այն վիճարկել՝ Աշխատողների փոխհատուցման բողոքարկման խորհուրդ ներկայացնելով պահանջի քննության դիմում (Application for Adjudication of Claim), որտեղ վեճը լուծում է աշխատողների փոխհատուցման դատավորը։ Դա, որպես կանոն, պետք է արվի վնասվածքից հետո մեկ տարվա ընթացքում։
Գրել և ստուգել է
Վերջին ստուգումը
| Ապահովագրական ընկերության որոշման ժամկետը | 90 օր՝ պահանջի ձևը ստանալուց հետո (Labor Code § 5402) |
|---|---|
| Որտեղ են վիճարկվում մերժումները | Աշխատողների փոխհատուցման բողոքարկման խորհրդում (WCAB) |
| Դիմելու ժամկետ | Որպես կանոն, մեկ տարի՝ վնասվածքից կամ վերջին նպաստից (§ 5405) |
| Բժշկական վեճեր | Լուծվում են QME-ի կամ AME-ի միջոցով (§§ 4060–4062.2) |
| Դատավորի որոշման բողոքարկում | Վերանայման միջնորդություն (Petition for Reconsideration), որպես կանոն, 20 օրվա ընթացքում (§ 5903) |
| Փաստաբանի վարձավճար | Սովորաբար 15%՝ WCAB-ի հաստատմամբ, վճարվում է նշանակված հատուցումից |
Ի՞նչ է նշանակում մերժված աշխատողների փոխհատուցման պահանջը
Մերժված աշխատողների փոխհատուցման պահանջը նշանակում է, որ ապահովագրական ընկերությունը գրավոր որոշել է չվճարել նպաստներ այն վնասվածքի համար, որի մասին հայտնել եք։ Դա ապահովագրական ընկերության դիրքորոշումն է, ոչ թե իրավական որոշում, և վեճը կարող է լուծել միայն աշխատողների փոխհատուցման դատավորը։
Մերժման նամակում պետք է նշված լինեն պատճառները։ Ուշադիր կարդացեք դրանք, քանի որ դրանք ցույց են տալիս, թե ապահովագրական ընկերության կարծիքով ինչն է պակասում։ Դա կարող է լինել ապացույց, որ վնասվածքը տեղի է ունեցել աշխատանքում, ժամանակին տրված ծանուցում, բժշկական հիմնավորում կամ այլ բան։ Պատճառներից է կախված այն ամենը, ինչ հաջորդում է։
Մերժումը կարող է լինել նաև մասնակի։ Ապահովագրական ընկերությունը կարող է ընդունել մեջքի վնասվածքը և մերժել ծնկինը, կամ ընդունել պահանջը, բայց մերժել կոնկրետ վիրահատությունը։ Մասնակի մերժումը վիճարկում եք նույն պահանջի շրջանակում՝ նույն ընթացակարգով։
Ինչո՞ւ են ապահովագրողները մերժում աշխատողների փոխհատուցման պահանջները
Ապահովագրողներն աշխատողների փոխհատուցման պահանջները առավել հաճախ մերժում են այն պատճառով, որ վիճարկում են, թե վնասվածքը ծագել է աշխատանքից և աշխատանքի ընթացքում։ Դա է Labor Code § 3600-ի չափանիշը։ Այլ տարածված պատճառները կապված են ժամկետների, բժշկական ապացույցների և օրենքով սահմանված կոնկրետ բացառությունների հետ։
- Վկաների բացակայություն կամ ուշացած ծանուցում Ապահովագրական ընկերությունը պնդում է, որ վնասվածքը տեղի է ունեցել այլ տեղում, քանի որ ոչ ոք չի տեսել այն, կամ դրա մասին հայտնվել է շաբաթներ անց։
- Կուտակային վնասվածք Կրկնվող աշխատանքից առաջացած վնասվածքները չունեն մեկ կոնկրետ դեպք, և ապահովագրողները հաճախ դրանք վերագրում են տարիքին կամ աշխատանքից դուրս զբաղմունքներին։
- Նախկինում առկա հիվանդություններ Ապահովագրական ընկերությունը մեղադրում է ավելի վաղ վնասվածքին։ Սակայն եթե աշխատանքը սրել է նախկինում առկա վիճակը, դա նույնպես փոխհատուցման ենթակա վնասվածք է։
- Աշխատանքից ազատվելուց հետո ներկայացված պահանջներ Labor Code § 3600(a)(10)-ը սահմանափակում է այն պահանջները, որոնք առաջին անգամ ներկայացվել են աշխատանքից ազատելու կամ կրճատման մասին ծանուցումից հետո, սակայն կան բացառություններ, որոնք ապահովագրական ընկերությունը միշտ չէ, որ նշում է։ Մեր ուղեցույցը՝ Կալիֆոռնիայում աշխատողների փոխհատուցում ստանալու ընթացքում աշխատանքից ազատվելու մասին, բացատրում է, թե ինչ անել, եթե աշխատանքը կորցնում եք պահանջի ներկայացման ժամանակահատվածում։
- Հոգեկան վնասվածքներ Labor Code § 3208.3-ը, որպես կանոն, պահանջում է վեց ամսվա աշխատանքային ստաժ և որ աշխատանքի հետ կապված իրական դեպքերը լինեն գերակշռող պատճառը։ Բացառություններ կան հանկարծակի և արտասովոր դեպքերի և բռնի գործողությունների համար։
- Օրենքով սահմանված բացառություններ § 3600-ը բացառում է ալկոհոլային կամ թմրամիջոցների ազդեցության տակ ստացված վնասվածքները, դիտավորյալ ինքնավնասումը և աշխատանքից դուրս կամավոր հանգստի միջոցառումների ժամանակ ստացված վնասվածքները։
Հետաձգման նամակը նույնն է, ինչ մերժո՞ւմը
Ոչ։ Հետաձգման նամակը նշանակում է, որ ապահովագրական ընկերությունը դեռ ուսումնասիրում է պահանջը և որոշում չի կայացրել։ Մերժումը, ընդհակառակը, նշանակում է, որ այն որոշել է չվճարել։ Labor Code § 5402-ը ապահովագրական ընկերությանը այդ որոշումը կայացնելու համար տալիս է 90 օր՝ պահանջի ձևը ներկայացնելու օրվանից։
Ուսումնասիրության ընթացքում ապահովագրական ընկերությունը պարտավոր է թույլատրել վնասվածքի սահմանափակ բժշկական բուժում։ Եթե 90 օրվա ընթացքում պահանջը չի մերժվում, օրենքը ենթադրում է, որ վնասվածքը ենթակա է փոխհատուցման։ Դրանից հետո ապահովագրական ընկերությունը կարող է հերքել այդ կանխավարկածը միայն այնպիսի ապացույցներով, որոնք 90 օրվա ընթացքում ողջամիտ ջանասիրությամբ չէր կարող ձեռք բերել։
90 օրը հաշվվում է այն պահից, երբ գործատուն ստացել է Ձեր լրացված DWC-1 պահանջի ձևը։ Դա ամսաթվով պատճեն պահելու պատճառներից մեկն է։ Տե՛ս աշխատողների փոխհատուցման պահանջի ներկայացում։
Ինչպե՞ս վիճարկել մերժված աշխատողների փոխհատուցման պահանջը
Մերժված աշխատողների փոխհատուցման պահանջը վիճարկում եք՝ Աշխատողների փոխհատուցման բողոքարկման խորհուրդ (WCAB) ներկայացնելով պահանջի քննության դիմում (Application for Adjudication of Claim)։ Դիմումով գործ է բացվում աշխատողների փոխհատուցման դատավորի մոտ։ Այնուհետև գործն անցնում է բժշկական գնահատման, նիստերի և, անհրաժեշտության դեպքում, դատաքննության փուլերով։
- Պահանջի քննության դիմում (Application for Adjudication) Ներկայացվում է WCAB, որպես կանոն, վնասվածքից կամ վերջին տրամադրված նպաստից հետո մեկ տարվա ընթացքում՝ Labor Code § 5405-ի համաձայն։ Դա պահանջը պաշտպանում է դիմելու ժամկետը բաց թողնելուց։
- Բժշկաիրավական գնահատում Երբեմն վեճը վերաբերում է այն հարցին, թե արդյոք վնասվածքը կապված է աշխատանքի հետ։ Այդ դեպքում Labor Code § 4060-ը նախատեսում է գնահատում որակավորված բժշկական գնահատողի (Qualified Medical Evaluator, QME) կամ համաձայնեցված բժշկական գնահատողի (Agreed Medical Evaluator, AME) կողմից։
- Ապացույցների հավաքում (discovery) Յուրաքանչյուր կողմ հավաքում է փաստաթղթեր, վերցնում է երդմամբ ցուցմունքներ (depositions) և դատական պահանջագրով (subpoena) ստանում փաստաթղթեր։ Ապահովագրական ընկերությունը սովորաբար Ձեզնից ևս ցուցմունք է վերցնում։
- Պատրաստակամության հայտարարություն (Declaration of Readiness) Երբ գործը պատրաստ է, կողմերից մեկը ներկայացնում է Declaration of Readiness to Proceed՝ նիստ նշանակելու համար։
- Հաշտության պարտադիր նիստ (Mandatory Settlement Conference) Կողմերը հանդիպում են դատավորի մոտ՝ հաշտվելու կամ դատաքննության համար վիճելի հարցերը ձևակերպելու նպատակով։
- Դատաքննություն և որոշում Աշխատողների փոխհատուցման դատավորը լսում է ցուցմունքները, ուսումնասիրում բժշկական եզրակացությունները և կայացնում որոշում՝ հատուցման նշանակմամբ (Findings and Award) կամ կարգադրությամբ (Findings and Order)։
Ի՞նչ դեր ունեն բժշկական ապացույցները մերժված պահանջի դեպքում
Մերժված աշխատողների փոխհատուցման պահանջի ելքը սովորաբար որոշում են բժշկական ապացույցները։ Դատավորը հիմնվում է բժիշկների եզրակացությունների վրա՝ որոշելու, թե արդյոք վնասվածքը կապված է աշխատանքի հետ, և ինչ հետևանքներ է այն ունեցել։ Այդ եզրակացություններից ամենակարևորը սովորաբար որակավորված բժշկական գնահատողինն է (QME) կամ համաձայնեցված բժշկական գնահատողինը (AME)։
Երբ ապահովագրական ընկերությունն ամբողջությամբ մերժում է պահանջը, հնարավոր է՝ դեռ չունենաք բուժող բժիշկ աշխատողների փոխհատուցման համակարգում։ QME-ն կամ AME-ն հետազոտում է Ձեզ, ուսումնասիրում Ձեր փաստաթղթերը և գրում եզրակացություն վնասվածքի պատճառական կապի վերաբերյալ։ Լավ հիմնավորված եզրակացությունը պատասխանում է մերժման՝ ապահովագրական ընկերության նշած կոնկրետ պատճառներին, այլ ոչ թե ընդհանրապես վնասվածքին։
Փաստաբան ունեցող և չունեցող աշխատողների համար գնահատողին ընտրելու կանոնները տարբեր են, և ընտրությունը կարևոր է։ QME ընթացակարգին նվիրված էջում բացատրվում է, թե ինչպես են աշխատում հանձնախմբերը, անունների բացառումը (strikes), և երբ է հնարավոր AME ընտրել։
Ի՞նչ ապացույցներ են օգնում չեղարկել մերժումը
Ամենաշատն օգնում են այն ապացույցները, որոնք պատասխանում են մերժման՝ ապահովագրական ընկերության նշած պատճառին։ Ուշացած ծանուցման վրա հիմնված մերժման դեպքում անհրաժեշտ է ծանուցման ապացույց։ Պատճառական կապի վրա հիմնված մերժման դեպքում անհրաժեշտ է բժշկական հիմնավորում։ Եվ վերջապես, աշխատանքից ազատելու վրա հիմնված մերժման դեպքում անհրաժեշտ են դրանից առաջ կազմված փաստաթղթեր։
- Ծանուցման ապացույց Հաղորդագրություններ, էլեկտրոնային նամակներ, դեպքի մասին հաշվետվություններ կամ գործընկեր, որը լսել է, թե ինչպես եք հայտնել վնասվածքի մասին։
- Բժշկական փաստաթղթեր Հատկապես վնասվածքից հետո առաջին այցի գրառումները, որտեղ բժիշկը նշում է այն պատմությունը, որ պատմել եք։
- Աշխատանքային պարտականություններ Ծանրություն բարձրացնելու, կրկնվող շարժումների, մարմնի դիրքի կամ սարքավորումների նկարագրություններ, որոնք կապված են Ձեր աշխատանքի հետ։ Դրանք հատկապես կարևոր են կուտակային վնասվածքի պահանջներում։
- Վկաներ Գործընկերներ, ովքեր տեսել են դեպքը, տեսել են Ձեզ վնասված դրանից հետո կամ կարող են նկարագրել աշխատանքային պայմանները։
Հավաքեք դրանք վաղ։ Գործընկերները հեռանում են, հաղորդագրությունները ջնջվում են, հիշողությունները մթագնում են, մինչդեռ ապահովագրական ընկերության գործը միայն մեծանում է։
Ինչպե՞ս վճարել բուժման և հաշիվների համար, քանի դեռ պահանջը մերժված է
Քանի դեռ ապահովագրական ընկերությունը մերժում է պահանջը, այն չի վճարում ոչ բուժման, ոչ անաշխատունակության համար։ Ուստի մարդկանց մեծ մասը մինչև վեճի ավարտը հենվում է այլ ծածկույթի վրա։ Թե ինչ տարբերակներ ունեք, կախված է Ձեր ապահովագրությունից և աշխատանքից։
- Ձեր սեփական առողջության ապահովագրությունը Կարող է ծածկել բուժումը վեճի ընթացքում։ Եթե պահանջը հետագայում ընդունվի, առողջության ապահովագրական ծրագիրը և բժշկական հաստատությունները կարող են ծախսերը ստանալ աշխատողների փոխհատուցման ապահովագրողից։
- Նահանգային անաշխատունակության ապահովագրություն (State Disability Insurance) EDD-ն (Կալիֆոռնիայի Զբաղվածության զարգացման դեպարտամենտ) կարող է վճարել անաշխատունակության նպաստներ, քանի դեռ ապահովագրական ընկերությունը մերժում կամ հետաձգում է աշխատողների փոխհատուցման պահանջը։ Այնուհետև EDD-ն կարող է փոխհատուցում պահանջել հետագայում նշանակված ժամանակավոր անաշխատունակության ցանկացած հատուցումից։
- Գրավներ (liens) Բժիշկները, ովքեր Ձեզ բուժում են վեճի ընթացքում, կարող են աշխատողների փոխհատուցման գործում գրավ ներկայացնել։ Եթե պահանջը հաջողվում է, դրանք վճարում է ապահովագրական ընկերությունը։
Ի՞նչ է լինում, եթե դատավորը որոշում է կայացնում Ձեր դեմ
Եթե աշխատողների փոխհատուցման դատավորը որոշում է կայացնում Ձեր դեմ, կարող եք Աշխատողների փոխհատուցման բողոքարկման խորհուրդ ներկայացնել վերանայման միջնորդություն (Petition for Reconsideration)։ Labor Code § 5903-ի համաձայն՝ այն, որպես կանոն, պետք է ներկայացվի որոշումը հանձնելուց հետո 20 օրվա ընթացքում։ Այնուհետև Խորհրդի անդամները վերանայում են դատավորի որոշումը։
Վերանայումից հետո հետագա վիճարկումը ներկայացվում է Կալիֆոռնիայի վերաքննիչ դատարան (California Court of Appeal)՝ վերանայման հրամանագրի միջնորդությամբ (petition for writ of review)։ Յուրաքանչյուր ատյանում վերանայումը հիմնվում է միայն այն նյութերի վրա, որոնք կողմերն արդեն ներկայացրել են։ Ահա թե ինչու են այդքան կարևոր դատաքննությունից առաջ հավաքված ապացույցները։
Առանձին, եթե ապահովագրական ընկերությունն ընդունել է պահանջը, բայց անհիմն ուշացրել կամ մերժել է վճարումը, Labor Code § 5814-ը թույլ է տալիս տույժի կարգով ավելացնել ուշացված նպաստները։ Եթե գործատուն այլ կերպ է վերաբերվել Ձեզ պահանջ ներկայացնելու պատճառով, դա առանձին § 132a պահանջ է։ Այդ մասին պատմվում է աշխատողների փոխհատուցման ընդհանուր ակնարկում, իսկ աշխատողների փոխհատուցման հաշտության համաձայնություններին նվիրված էջը բացատրում է, թե ինչպես կարող է լուծվել վիճելի գործը։
Որքա՞ն արժե մերժված պահանջը վիճարկելը
Մեր ընկերությունում աշխատողների փոխհատուցման գործով փաստաբանի վարձավճարը սովորաբար կազմում է նշանակված հատուցման մոտ 15%-ը։ Այն հաստատում է աշխատողների փոխհատուցման դատավորը Labor Code § 4906-ի համաձայն, և այն վճարվում է հատուցումից, ուստի նախապես վճարելու ոչինչ չկա։ Վարձավճարների և խորհրդատվությունների էջում բացատրվում է, թե ինչպես է ընկերությունը վճար գանձում իր գործունեության յուրաքանչյուր ուղղությամբ։
Ձեր առաջին խորհրդատվությունն անվճար է և տևում է մոտ երեսուն րոպե․ եթե ունեք մերժման նամակը, բերեք այն։